"Recetas y defaults" Omar Vásquez Duque
En este breve comentario pretendo abordar sucintamente un tema particularmente sensible, relacionado con los proyectos de reforma al Código Sanitario1: la regulación de la denominación utilizada en las recetas médicas. Al respecto se suelen plantear, generalmente, tres alternativas regulatorias: (i) permitir la receta de medicamentos de marca, permitiendo también su sustitución en la farmacia por un genérico, a menos que dicha sustitución la prohíba el médico expresamente; (ii) exigir la receta de la denominación común internacional (DCI), permitiendo la recomendación de marcas específicas; y (iii) obligar a los médicos a recetar DCI, impidiendo su sustitución por medicamentos de marca2.
Cuando la sustitución es posible, los consumidores bien informados y racionales no se ven afectados por cómo se presente el contexto de la elección (i.e., si se receta el medicamento de marca permitiendo su sustitución; o si se receta la DCI y se recomienda una marca). No obstante, las opciones por defecto suelen tener un impacto importante sobre las elecciones de los individuos.
Ya sea porque la opción predefinida por “la autoridad” (médico, en este caso) se considere como una recomendación explícita o implícita, o por asignación de puntos de referencia, las opciones de default suelen prevalecer en diversos contextos3. Así se ha visto en materia de inscripción en programas de donación de órganos, en materia de pensiones, e incluso en programas de protección ambiental4. Las opciones de default, en cambio, suelen no prevalecer cuando los tomadores de decisiones tienen una clara preferencia, que se opone a la opción por defecto5. La prevalencia de los defaults entendidos como recomendaciones es intuitiva, sin embargo, la fijación de puntos de referencia no lo es.
La relación entre doctor y paciente es asimétrica. El doctor ofrece servicios médicos precisamente porque los pacientes no tienen el conocimiento que les permita evaluar su estado de salud y sugerir un tratamiento.6 Por lo anterior, el hecho de que un médico recete una marca particular, le otorga a dicha marca una ventaja por sobre las alternativas. Si la sustitución está prohibida, claramente el consumidor sólo podrá comprar lo que se le recetó. Sin embargo, aunque la sustitución esté permitida o se recete la DCI, el consejo del médico, ya sea por escrito en la receta o incluso de palabra, puede inducir a los pacientes a tener una preferencia clara por un producto específico.
Si no existe una clara preferencia, la opción por defecto puede prevalecer por “aversión a las pérdidas”. La literatura de behavioral economics ha demostrado que la utilidad percibida de una persona se ve afectada casi el doble por una pérdida, en comparación con una ganancia (una pérdida de $50 “duele” el doble que la utilidad que produce una ganancia de $50)7. ¿Qué relevancia tiene esto en relación a las recetas? un gasto adicional tiene un impacto psicológico mayor sobre las decisiones de compra que un ahorro y esto puede afectar significativamente las decisiones de compra de los consumidores.8
Teoría de las perspectivas (prospect theory)
Ahora bien, es necesario recalcar que el ahorro y la pérdida operan respecto a un punto de referencia. ¿Cómo se determina dicho punto? El primer precio que se escucha suele “anclar” el punto de referencia. El médico puede sugerir un medicamento e informar su precio. Sin embargo, si el médico no indica el precio y el paciente no tiene una idea predefinida, quien anclará el punto de referencia será, probablemente, el farmacéutico, al sugerir la primera opción en stock. Si la receta viene con un nombre específico, ese producto fijará el punto de referencia. Si la receta indica un principio activo, será el farmacéutico quien lo “ancle” y fije, en consecuencia, qué se percibe como un “ahorro” y qué se percibe como un “gasto adicional”.
Lo anterior demuestra que la alternativa que se decida probablemente tendrá un impacto considerable sobre la compra de medicamentos. La aversión a las pérdidas sugiere que si se receta la DCI, sin sugerencia de una marca (alternativa que hasta el momento prevalece en la discusión legislativa), probablemente se demanden menos unidades de medicamentos de marca (en la medida que se considere como un punto de referencia una alternativa de menor precio). El pago adicional se considerará como una pérdida y probablemente un número significativo de los consumidores la evite. Si, en cambio, resulta posible recetar una marca, dicha marca podrá anclar el punto de referencia y disminuir el impacto psicológico del ahorro (lo que se refuerza por la eventual recomendación del médico).
La regulación actual prohíbe a las compañías farmacéuticas dar incentivos a los médicos para que receten sus productos. ¿Por qué un médico podría seguir recetando medicamentos de patente y no bioequivalentes, entonces? Quizá por costumbre o hábito, pero me resulta curioso que un número no menor de médicos con los que he conversado tanto en Chile como en el extranjero, no considere a los medicamentos bioequivalentes (menos a los genéricos) como sustitutos de los productos innovadores. Si la opción por defecto va a tener un impacto sobre la demanda, sería recomendable abordar dicha suspicacia y, eventualmente, promover la receta de los productos que garantizan el mismo efecto terapéutico a un precio menor. Esto se podría conseguir legislando para que el bioequivalente de menor precio ancle los puntos de referencia, operando como opción por defecto (lo que también se beneficiaría del efecto de recomendación).
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1 Véase, Boletín 9914-11. Agradezco los comentarios de Diego Morales, los que fueron particularmente valiosos debido a su conocimiento de la tramitación legislativa.
2 Véase, OECD (2015). Health at a glance. 10. Pharmaceutical sector. Share of generic market. Disponible en el enlace ("Prescribing in International Non-proprietary Name (INN) is permitted in two-thirds of OECD countries and is mandatory in a few countries (e.g. Estonia since 2010, Portugal and Spain since 2011, and France since 2015). Similarly, pharmacists are allowed to substitute brand-name drugs with generics in a majority of OECD countries. While generic substitution is mandatory in some countries (e.g., Denmark, Finland, Spain, Sweden, Italy), New Zealand and the United Kingdom have high generic penetration without any substitution mandate.").
3 Cass R. Sunstein, Choosing Not to Choose: Understanding the Value of Choice (Oxford University Press, 2015), 6.
4 Ibid. 3.
5 Ibid. 54.
6 Los economistas denominan a estas relaciones como “relaciones de agencia”. Véase, Eric A. Posner, “Agency Models in Law and Economics,” University of Chicago Law School, John M. Olin Law and Economics Working Paper, no. 92 (2000), http://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=204872.
7 Richard H. Thaler and Cass R. Sunstein, Nudge (Yale University Press, 2008), 33. (“Roughly speaking, losing something makes you twice as miserable as gaining the same thing makes you happy.”).
8 Ibid. 36. Documentando cómo las empresas de tarjetas de crédito hicieron lobby en los 70’ para evitar que la discriminación de precios por medio de pago no generara la percepción de que el 1% de cargo adicional para quienes pagaban con tarjeta era una “pérdida”. La idea fue frasear la diferencia de precios como un descuento para quienes pagaran con efectivo y que el precio del pago con plástico fuese considerado como “normal” (por defecto).